Enquête sur le télésoin, consultation d’ORA par la Haute Autorité de Santé

Le 16 juillet 2019, le parlement a adopté le projet de loi « ma santé 2022 ».

Dans le cadre de ce projet, sont notamment prévus :

• le déploiement de la télémédecine et le remboursement des actes de téléconsultation en septembre 2018
• le remboursement des actes de téléexpertise en février 2019
• un objectif d’accès aux soins élargi
• une meilleure coordination des professionnels de santé
• une création du télésoin

La Haute Autorité de Santé réalise actuellement une consultation des professionnels auxiliaires médicaux concernant le télésoin.

Le télésoin est défini dans l’article 53 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Il est ainsi décrit dans l’Art. L. 6316-2. du code de la Santé Publique :

« Le télésoin est une forme de pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Il met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l’exercice de leurs compétences prévues au présent code. »

Le gouvernement a demandé une saisine de la HAS sur plusieurs aspects précis du télésoin comme le prévoit l’Art. L. 6316-2 du Code de la Santé Publique :

« Les activités de télésoin sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Haute Autorité de santé. Cet avis porte notamment sur les conditions de réalisation du télésoin permettant de garantir leur qualité et leur sécurité ainsi que sur les catégories de professionnels y participant. Les conditions de mise en œuvre des activités de télésoin sont fixées par décret en Conseil d’État. »

La HAS a donc décidé de consulter des représentants de 18 professions, concernées par le télésoin.

Pour préparer ce rendez-vous, nous avons établi un questionnaire, à destination des orthophonistes. Celui-ci a été mis en ligne du 20/09 au 26/09 sur notre page Facebook.

Nous avons choisi de proposer des questions ouvertes afin chacun puisse s’exprimer sans contraintes sur le sujet du télésoin et sans risque d’orienter la réponse. Grâce à des questions précises, nous avons souhaité encourager une réflexion argumentée sur le sujet. Il nous semblait important de permettre l’expression d’une pensée non binaire. Fidèle à sa tradition, ORA a réfléchi à la problématique du télésoin de manière collective, sans dogmatisme ni a priori.

Le sujet suscite l’intérêt : en 6 jours seulement, nous avons recueilli 87 réponses.

La HAS a organisé les rendez-vous de la façon suivante :

- un rappel du cadre de la consultation par la HAS

- une présentation du métier et de l’intervenant invité

- des échanges guidés, suivant un ordre du jour transmis 48 h auparavant

Après un rappel du fonctionnement de notre association et des principales caractéristiques de notre métier, les résultats du sondage ont été présentés à la HAS. Nous avons préalablement expliqué notre méthodologie. Les orthophonistes sondés ont été orientés grâce aux réseaux sociaux. Il s’agit donc d’un échantillon de personnes à l’aise avec l’outil informatique et potentiellement curieuses et intéressées par le sujet de la téléorthophonie et n’appartenant pas uniquement à nos adhérents.

En parallèle nous avons travaillé sur le télésoin à l’étranger et nous avons établi une bibliographie générale. Ces travaux n’ont pas été discutés dans le détail avec la HAS, mais seront exploités dans une publication ultérieure.

Les résultats que nous vous présentons ici ont été extraits de questions ouvertes et non de QCM, ce qui révèle donc des tendances et non des réponses à des propositions que nous aurions formulées.

Nous avons choisi d’extraire des réponses personnelles des témoignages pour apporter aux chiffres une réalité plus concrète des attentes et des inquiétudes au sujet du télésoin. Nous ne prétendons ni à l’exhaustivité ni une validité statistique. Ce questionnaire a valeur de témoignage.

Panel des orthophonistes sondés :

- 81 femmes et 4 hommes, de 27 à 64 ans (moyenne d’âge 39 ans) + 2 personnes n’ayant pas souhaité donner d’informations personnelles.

- Exerçant tous avec un diplôme français, en majorité en exercice libéral (88,5 %).

- 4 personnes de notre panel ont déjà pratiqué le télésoin.

À cette première question, une majorité des personnes sondées (43) a répondu « oui et non », 29 personnes ont quant à elles répondu « non » et 14 ont répondu « oui ».

Une personne n’a pas répondu à cette question.

Il ressort dans de très nombreuses réponses que le contact humain et la relation en présentiel sont indispensables à notre métier. Le télésoin risque de déshumaniser le soin. Le toucher est important, voire indispensable, dans de nombreuses rééducations. L’écran viendrait perturber l’échange en appauvrissant la communication. La définition d’espace thérapeutique serait mise à mal puisque la prise en charge aurait lieu au domicile du patient et potentiellement sous le regard d’un tiers (aidant, parent). Il existerait des contraintes techniques qui excluraient de fait certaines populations.

Le télésoin ne serait notamment pas adapté pour la prise en charge :

 - des enfants petits

 - des personnes âgées

 - des personnes n’ayant pas les capacités physiques ou intellectuelles pour utiliser correctement l’outil informatique

Se posent également des questions d’ordre pratique :

 - comment gérer l’espace ? (au cabinet on peut se mettre à côté du patient, changer d’orientation)

 - comment partager un matériel ?

 - comment faire s’il y a besoin de manipuler des objets ensemble (matériel en logicomaths, jeu) ?

Dites-nous :

- Pourquoi ?

- Depuis combien de temps ?

- Dans quel cadre ?

- Pour des bilans, des séances, les deux ?

- Pour des patients déjà connus ?

- Pour des enfants, des adultes ou les deux ?

4 personnes parmi notre panel de 86 sondés ont déjà pratiqué la téléorthophonie. Un seul orthophoniste pratique ces soins régulièrement, grâce à une plateforme dédiée. Pour lui, il est possible de réaliser aussi bien l’évaluation que la rééducation, avec des enfants et des adultes.

Les autres personnes ayant expérimenté le soin à distance l’ont fait lorsqu’un patient habituel était éloigné (congé) et dans un cadre précis de guidance parentale.

27 personnes interrogées ne souhaitent pas pratiquer le télésoin et expliquent qu’elles ne seraient sensibles à aucun argument. Pour elles, cela serait une déshumanisation de leur travail et la prise en charge orthophonique perdrait son sens.

Le télésoin semble inadapté à la pratique de l’orthophonie pour des raisons à la fois éthiques (exclusion de certains patients, de certaines pathologies) et pratiques (la technologie amène des troubles de la communication et il semble absurde de devoir passer par l’ordinateur pour rééduquer ces troubles).

Certains orthophonistes disent qu’ils pourraient envisager différemment ces pratiques si :

 – Il y avait pour eux des retombées financières et qu’ils pouvaient ainsi mieux gagner leur vie.

 – le télésoin était l’unique moyen de prodiguer un soin orthophonique (certains territoires sont trop enclavés ou trop sous dotés pour garantir des soins).

 – le télésoin permet la poursuite d’une prise en charge lors d’un déménagement par exemple.

81 personnes sondées sur 86 voient des limitations et des obstacles à cette modalité clinique. Ces thèmes ont été abordés dans les précédentes questions et la définition même de la communication et du soin revient dans les réponses.

« L’humain est “câblé” pour communiquer avec l’humain et non au travers d’un écran. Voici pour moi l’obstacle principal : l’écran lui-même ! »

« J’ai déjà évoqué certaines pathologies qui ne me paraissent pas être adaptées à la téléconsultation. Il existe aussi des limitations techniques liées au matériel et à l’offre logicielle ; par exemple il faut impérativement un ordinateur aux deux bouts de la chaîne et des liaisons Internet stables et rapides pour favoriser les échanges. La possibilité d’interagir sur la machine distante (tableau blanc interactif) est aussi nécessaire, il y a peu de solutions logicielles qui le permettent facilement et/ou à moindre coût. Le coût de l’équipement est aussi un frein, naturellement. Les troubles de type attentionnel sont aussi un frein. »

« Pour moi il est difficile d’envisager ce type de soins comme “exclusifs”. Je préférerais nettement que ce soit des soins qui complètent une PEC classique et non pas des soins qui les remplacent. Je trouve que la société est déjà complètement gérée par des écrans et que la relation humaine est aussi dans l’échange physique. Venir au cabinet, se déplacer, la poignée de main, l’accueil, l’attente dans un lieu d’attente, une ambiance de cabinet puis de bureau, toutes ces choses font partie intégrante, pour moi, du soin. Il s’agit de “l’infra soin”, de ce qui ne s’apprend pas techniquement, mais qui nous définit en tant qu’être humain. Nous sommes des êtres de relation. L’écran interposé met des barrières qui me dérangent et que je ne souhaite pas voir se généraliser. »

« Le télésoin ne me paraît pas adapté pour les pathologies en phase aiguë (AVC par exemple) ou dans certaines situations (situations familiales délicates, primoarrivants, personnes âgées connaissant mal l’informatique...). Par ailleurs, il me semble important d’élaborer une réflexion sur l’articulation télésoin/présentiel afin d’éviter le glissement vers le “tout télésoin”. »

« Comment garantir le secret médical, comment pouvoir accueillir la parole d’un patient en insécurité (psychique, physique) si on ne contrôle pas l’environnement ? Notre cabinet garantit un lieu de parole sécurisé et neutre qu’on ne retrouvera pas forcément au domicile du patient : personne ne sera là pour garantir que la séance ne sera pas écoutée, qu’il n’y aura pas d’allées et venues dans la pièce pendant la séance, pas de distracteurs. »

« Si nous effectuons des actes techniques, notre pratique ne peut être limitée à de la technicité. Et quand bien même celle-ci nécessite souvent un rapport tactile. La téléorthophonie, si elle peut permettre un accès au soin aux plus isolés ne me semble pas être une alternative efficace. »

Les précautions qui semblent indispensables pour encadrer cette approche pour nos sondés sont sous 3 angles :

– La garantie du secret médical, avec des plateformes dédiées et agrées par les institutions compétentes.

– Une réglementation assurant aux usagers une qualité du soin qui leur sera apporté

– Un ratio actes présentiels/actes en téléorthophonie qui empêche une dérive vers un « tout télésoin ».

Nous avons eu la chance de pouvoir recueillir de riches contributions et les collègues ont fait preuve d’investissement dans leurs réponses au questionnaire. Nous avons ainsi pu disposer d’un matériel qualitatif conséquent et nous les en remercions. Les orthophonistes interrogés font preuve de pragmatisme. Il ressort en effet que l’opposition franche tout comme l’acceptation sans condition restent des réponses minoritaires. Dans l’ensemble, ils ne sont pas farouchement opposés à cette modalité d’exercice et démontrent qu’ils ont conscience des difficultés induites par la pratique du télésoin. Ils en comprennent les enjeux et savent accepter un développement des pratiques sans être fermés aux évolutions technologiques et structurelles. Ils ne sont donc pas dogmatiquement opposés sur le principe et reconnaissent qu’il existe des situations dans lesquelles le télésoin pourrait apporter une plus-value au patient. Il serait possible de poursuivre des soins déjà engagés, par exemple lorsque le patient ne peut temporairement pas se déplacer au cabinet, ou encore d’effectuer des actions de guidance. Cela serait alors le moyen d’assurer la permanence des soins et d’offrir aux patients un suivi ininterrompu. Les orthophonistes sont également conscients de la difficulté qui existe à trouver un professionnel dans un certain nombre de régions et reconnaissent que le soin à distance pourrait probablement apporter des solutions.

Mais les orthophonistes sont aussi presque unanimement conscients des dérives possibles et surtout du mythe que peut représenter le télésoin, souvent présenté par les décideurs comme une solution miracle à tous les problèmes et notamment à la résorption des déserts médicaux. Ainsi, les orthophonistes qui ont participé à ce questionnaire soulèvent finement les difficultés relatives à la téléorthophonie. Ils ont tous une vision très aiguë de la nécessité de correctement encadrer une pratique qui semble cependant parfois complètement antinomique avec l’exercice d’une profession dédiée à la communication. Nos collègues nous ont fait part de réflexions, qui concernent aussi bien les aspects techniques, juridiques, éthiques et déontologiques. La qualité des soins dispensés est au cœur des préoccupations. Il n’est envisageable pour aucun d’entre nous de proposer des séances en télésoin qui relèveraient du confort de ne pas avoir à se déplacer au détriment de l’efficacité et de la relation de soin. Il serait inacceptable d’effectuer des séances inadaptées, dans leurs moyens comme dans leurs objectifs, à la réalisation d’un projet thérapeutique respectueux du patient comme du thérapeute.

Si chacun accepte de réfléchir aux différents volets indispensables préalablement à la mise en place de la téléorthophonie en France, il apparaît immédiatement que bon nombre de pathologies qui font partie de notre champ de compétences seront exclues du télésoin.

Les échanges avec la HAS ont été particulièrement rassurants. La Haute Autorité de Santé est, il faut le rappeler, une autorité indépendante qui émet et formule des recommandations. Il n’y a eu ainsi aucun parti pris ni aucune idée préconçue de leur part au cours de la rencontre. Les deux personnes qui nous ont reçues ont été bienveillantes, à l’écoute et ouvertes. La HAS a été particulièrement intéressée par les résultats de notre enquête et a souligné le caractère inédit et novateur de notre démarche, qui leur permettait de disposer d’éléments neufs et concrets. Nous avions en effet explicité notre souhait de porter à la HAS la parole sans filtre de professionnels de terrain. La HAS a parfaitement conscience des limitations qui peuvent exister à la mise en œuvre du télésoin et reconnaît lors des échanges qu’il est nécessaire de tenir compte des spécificités de chaque profession. En ce qui concerne l’orthophonie, le consensus qui pourrait aboutir statuerait sur la non-généralisation du télésoin. Celui-ci serait réservé à certaines situations, et pour certaines pathologies. Le dévoiement vers un tout télésoin, et pour toute pathologie, serait ainsi impossible. Nous avons aussi attiré l’attention de la HAS sur la possible captation de l’organisation de la téléorthophonie par des compagnies à but lucratif, alors que nous sommes des professionnels libéraux et indépendants pour la plupart. Ce type d’exercice viendrait encore un peu plus paupériser les professionnels qui devraient payer la plateforme pour travailler. Il faudra donc permettre et privilégier la possibilité d’un exercice indépendant y compris en téléorthophonie.

Nous avons trouvé le discours de la HAS mesuré, il rejoint le constat qui découle du dépouillement des réponses au questionnaire. Nous avons conclu de concert que le développement de la téléorthophonie ne semblait utile et raisonnable qu’avec un cadre strict légal, déontologique et éthique. En définitive, nous avons porté le message conforme à nos réflexions nourries par les réponses au questionnaire et nous avons été écoutés : le télésoin en orthophonie pourquoi pas, dans un cadre défini, pour certains patients, certaines pathologies, certaines situations précises et jamais en remplacement exclusif de la prise en charge in situ. Ce positionnement a été pris en compte par la HAS, nous suivrons les prochains développements de ce dossier. De notre côté, nous poursuivons la réflexion sur toutes les conséquences, tous les écueils, mais aussi toutes les possibilités offertes par le télésoin, en nous appuyant notamment sur l’étude de la littérature et sur les retours de pratiques de nos collègues à l’étranger. Un grand chantier aux multiples implications pour l’avenir de notre profession est ouvert, nous comptons bien continuer à y réfléchir avec vous.

Lise Alary et Dominique Pieri Michelosi